旅遊平安綜合保險要保書

 

請自行列印,傳真至名揚旅遊

TEL:07-215-8615

FAX:07-215-8619

※保費請匯款至以下銀行

 

帳戶名稱  陳信中
銀行  台灣銀行 004/ 苓雅分行 
帳號   062004303717

 

要保人姓名:

聯絡電話:

 

通訊地址:

 

¤保險期間:自民國      年           日     時起  至民國                  日      時止共計      

¤旅遊地區:

¤是否投保其他產險公司之旅遊平安險:□ 否  /  □ 是
  保險公司名稱:
                      保險金額(每一人)             萬元

¤保險類別: 基本型 旅遊責任保險+旅遊傷害保險 (適用國內地區)

                 加值型 旅遊責任保險+旅遊傷害保險+旅遊不便險+特別處理費用+海外緊急救援服務

                      (適用國外地區)

 

保額限制:0-14歲:200萬    ★15-65歲:1000萬     ★66-70歲:500萬     ★71-80歲:200

                 ★最高投保年齡限制:80歲

 

序號

        

   

死亡殘廢

保險金額

()

意外醫療費用

每一人

保險費

()

 

 

年月日

身份證號碼

姓  名

與被保人關係

0

3

5

10

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6                      
7                      
8                      
9                      
10                      
11                      
12                      

合計

總人數:         

總保額:           

/被保險人簽名